Соглашение на обработку персональных данных

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», зарегистрирован___ по адресу: __________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе),

_______________________________________________________ (Ф.И.О. представителя субъекта персональных данных), зарегистрирован___ по адресу: ___________________________________, документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе), действующ__ от имени _______________________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), зарегистрирован___ по адресу: __________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе), в качестве законного представителя (вариант: на основании доверенности от "__"________ ____ г. № ____ / реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя),

 

в целях медико-профилактических, установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг даю согласие ООО «ДиАрт», находящемуся по адресу: 236043, Калининградская обл., г. Калининград, Крымский проезд, д.2, на обработку моих персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «__» ______ 20___ г. № __ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

«___» ________________________ 20___ г.

Субъект персональных данных (представитель):

________________ (подпись) /__________________________________________ (Ф. И.